疾病定义与分类

• 肺癌
  • 定义
  • 组织病理学分类
• 间质性肺疾病
  • 定义
  • 临床特点
  • 分类
• 肺癌合并间质性肺疾病
  • 定义
  • 流行病学
    • 患病率
    • 发病率
    • 累计发病率

危险因素及发病机制

• 危险因素
  • 男性
  • 吸烟
  • 高龄
  • FVC快速下降
  • DLCO降低
• 发病机制
  • 遗传易感性
  • 表观遗传学
  • 异常信号通路
  • 上皮细胞-间充质转化

间质性肺疾病的肺癌筛查与管理

• 筛查方法
  • 每年进行肺部高分辨薄层CT检查
• 肺结节管理
  • 根据结节情况选择观察、活检或切除
  • 高度可疑恶性结节的处理
• 诊疗建议相关筛查内容：ILD患者每年CT检查及随访

肺癌合并间质性肺疾病中肺癌的组织病理学检查

• 检查必要性
• 常见病理类型
  • 非小细胞肺癌
  • 小细胞肺癌
• 病理类型与ILD种类的关联

LC-ILD患者的生物学特征

• 驱动基因突变率
  • 常见驱动基因突变率低
  • 有治疗意义的驱动基因突变比率为17.19％
  • EGFR基因突变率在NSCLC-ILD患者和单纯NSCLC患者中分别为0-5.8％及24.3%-47%
  • 低驱动基因突变比率可能与男性、吸烟及鳞癌占比高有关
• PD-L1表达
  • 在LC-ILD中表达升高
  • 阳性表达率为40%-61％
• 建议明确肺癌病理类型、驱动基因状态、免疫治疗生物标志物

肺癌合并间质性肺疾病的治疗总策略

• 根据肺癌病理类型、临床分期、体能状态、驱动基因状态、免疫治疗生物标志物、治疗相关肺损伤发生风险，选择适合的肿瘤治疗方案
• 综合肿瘤治疗获益和潜在治疗不良反应，选择适当方案

肺癌合并间质性肺疾病的具体治疗方案

手术治疗

• 早期肺癌合并ILD患者
  • 充分进行围手术期风险评估，严格把控手术指征
  • 评估内容包括全身重要脏器、心肺功能（心电图、心脏超声、动脉血气和肺功能检查）
  • 根据肺弥散功能（$\mathrm {D}_{\mathrm {L}}\mathrm {CO}$占预计值%）评估手术风险
  • 通过MDT讨论决定手术方式及切除范围
  • 做好围手术期管理
• 手术方式
  • 根治性外科切除手术
  • 解剖性肺段切除手术
  • 楔形切除手术
• 术后AE-ILD发生的危险因素
  • 男性、CT表现为普通型间质性肺炎、涎液化糖链抗原（KL-6）水平升高、C反应蛋白水平升高、乳酸脱氢酶水平升高等
  • 高龄（年龄>70岁）、PS评分>1分、ILD类型为IPF、CT显示蜂窝型、FVC＜70%、有非手术区域的肺纤维化等
  • 手术方式、手术范围、手术时间等
  • 手术前高浓度氧疗
• LC-ILD组患者肺癌术后病死率高，预后欠佳
• 诊疗建议相关手术内容：MDT讨论选微创方式并做好围术期管理

放射治疗

• 在ILD病情稳定前提下，仔细评估患者的危险因素
• 通过MDT讨论，根据肿瘤位置、大小，结合患者肺功能，选择合适的放射治疗方案及剂量
• 放疗方式包括常规放疗、立体定向放射治疗（SBRT）、质子放疗、碳离子放疗等
• LC-ILD患者放疗所致放射性肺炎发生率升高，严重可危及生命
• 发生RP的宿主危险因素：FVC<70%、>10%接受辐射的正常肺、PS评分2-4分、鳞状细胞癌、临床分期T2等
• 放疗剂量学参数与RILI发生率相关
• 质子、碳离子放疗等技术对于LC-ILD患者的疗效及安全性有待进一步验证

化疗

NSCLC-ILD患者

• 一线化疗
  • 驱动基因野生型NSCLC-ILD患者一线化疗有效，AE-ILD发生率可接受
  • 铂类联合紫杉醇（白蛋白结合型）是安全有效的一线化疗方案
  • 合并UIP模式的肺癌患者化疗相关AE-ILD发生率更高
• 二线化疗
  • 部分患者接受二线化疗，PFS为1.2个月，OS为4个月
  • 二线化疗中有较高的AE发生率
  • 紫杉醇化疗的AE-ILD发生率上升
  • 培美曲塞二线治疗增加NSCLC-ILD患者药物相关肺损伤的发生率
• 诊疗建议相关NSCLC-ILD化疗内容：卡铂联合紫杉醇一线治疗

SCLC-ILD患者

• 一线化疗
  • 依托泊苷联合铂类一线治疗SCLC-ILD患者可获益，但总OS时间短
  • 存在ILD是SCLC患者OS较差的独立危险因素
• 二线化疗
  • 拓扑替康二线化疗可延长SCLC-ILD患者总生存期，但安全性较差
  • 紫杉醇二线治疗有较好疗效，但AE-ILD发生率明显升高
• 诊疗建议相关SCLC-ILD化疗内容：铂类联合依托泊苷一线治疗

靶向治疗

• LC-ILD患者驱动基因突变率低，且存在TKI相关ILD的发生风险
• 对于驱动基因突变阳性的LC-ILD患者，尤其高龄、有吸烟史、PS评分2-4分的患者，谨慎选用肺毒性低的靶向药物
• 警惕TKI治疗相关ILD风险，监测不良反应
• 诊疗建议相关靶向治疗内容：驱动基因突变阳性患者选肺毒性低药物

VEGF单克隆抗体治疗

• VEGF单克隆抗体可使非鳞非小细胞肺癌合并间质性肺疾病患者获益
• 充分考虑适应症和禁忌症，根据肺癌病理类型和临床分期联合使用
• 密切监测治疗不良反应
• 诊疗建议相关血管靶向治疗内容：非鳞非小细胞肺癌可联合使用

免疫治疗

• 在ILD病情稳定前提下，轻度ILD合并肺癌患者可选用免疫单药或免疫联合治疗
• 中度重度ILD合并肺癌，尤其为IPF类型患者，权衡利弊谨慎使用
• 密切监测免疫治疗相关不良反应
• 风险
  • CIP发生率升高
  • 发生时间提前
• 评估
  • 建议评估ILD严重程度
  • 可用GAP指数分层
• 推荐
  • 轻度ILD合并肺癌：使用免疫治疗
  • 中重度ILD合并肺癌：慎重选择
  • 密切监测不良反应

抗纤维化药物治疗

• 吡非尼酮
  • 作用：抗炎、抗纤维化、抗氧化
  • 推荐：弱推荐用于LC-IPF患者围手术期治疗
• 尼达尼布
  • 作用：抑制成纤维细胞增殖等
  • 推荐：中等推荐用于晚期NSCLC-IPF患者治疗

诊疗建议

• 筛查：ILD患者每年CT检查及随访
• 手术：MDT讨论选微创方式并做好围术期管理
• 化疗
  • NSCLC-ILD：卡铂联合紫杉醇一线治疗
  • SCLC-ILD：铂类联合依托泊苷一线治疗
• 靶向治疗：驱动基因突变阳性患者选肺毒性低药物
• 血管靶向治疗：非鳞非小细胞肺癌可联合使用